EMODIALISI I INCREMENTALE
monosettimanale e bisettimanale
(sono state aggiunte doverosamente, anche per i medici che leggono, le principali voci bibliografiche)
L’importanza di preservare la funzione renale residua (FRR) è stata per lungo tempo sottovalutata. Infatti, la FRR ha dimostrato di essere una formidabile arma terapeutica che dovrebbe essere mantenuta il più a lungo possibile poiché anche la funzione renale espressa come volume del filtrato glomerulare (VFG) < 3-5 mL/min) ha dimostrato inaspettate potenzialità depurative significativamente superiori ai trattamenti emodialitici e peritoneali (1,2). Peraltro il modello di dialisi incrementale è di fatto stato mutuato dalla dialisi peritoneale (3,4) e successivamente traslato all’emodialisi. Il rene in fase terminale, pur perdendo precocemente le caratteristiche di funzione di concentrazione/diluizione, attivazione della vitamina D ed in seguito di attivatore dell’eritropoiesi necessaria per evitare l’anemia, compensa in parte, già nelle fasi avanzate dell’ insufficienza renale cronica (CKD), delle caratteristiche estremamente interessanti nella capacità di eliminare molecole molto tossiche ed ad alto peso molecolare che a differenza delle piccole molecole, sono estremamente lesive su numerosi organi ed apparati quali il sistema cardiovascolare ma anche direttamente sullo stesso rene, già esso in grosse difficoltà funzionali. Come esempio calzante volevo ricordare alcune molecole prodotte durante l’insufficienza renale (ricordo in particolare le tossine uremiche legate alle proteine plasmatiche (PBUT) come l’indoxil-suldato ed il p-cresolo solfato (5-7) che si legano fortemente all’albumina. Tali molecole non riescono ad essere sufficientemente eliminate da qualsiasi metodica dialitica seppur molto raffinata . Le emodialisi e i trattamenti ad alta ultrafiltrazione riescono infatti ad eliminare solo la parte protein-free delle PBUT che rappresenta solo il 10% del loro quantitativo totale (8-10). Lo stesso discorso vale per i fosfati, molecole molto tossiche, che sono eliminati con una certa difficoltà attraverso le membrane dialitiche anche quelle ad alta porosità. Occorre ricordare che Il fosfato è direttamente tossico sul sistema cardiovascolare poiché è ormai ben assodato che l’iperfosforemia è correlata con la mortalità cardio-vascolare ma essa stessa produce anche danni irreversibili renali che accelerano la caduta della FRR (11-12).
Comunque la FRR tramite una buona diuresi residua produce. anche a valori molto bassi, delle inaspettate ed importanti perdite urinarie di fosfati e tossine. È stato infatti dimostrato in pazienti in dialisi mono- o bisettimanale ma con buona diuresi residua (> 800-1000 mL/die) che la FRR residua insieme ad una/due sedute emodialitiche può produrre un reale equilibrio tra l’introduzione alimentare di fosfati e l’eliminazione urinaria con un accumulo corporeo pari allo zero grazie anche all’ausilio di una dieta appropriata e ad un congruo uso dei soliti chelanti intestinali del fosforo abitualmente utilizzati da quasi la totalità dei pazienti in dialisi (13-16).
Nella dialisi monosettimanale la funzione renale residua va supportata aggiungendo la prescrizione di una dieta ipoproteica “ritagliata” sulla FRR e sulla dose dialitica. Nella dialisi bisettimanale, sempre in pazienti con buona diuresi residua, la limitazione di proteine è utile ma la quantità giornaliera non è ancora stata stabilita con certezza. La dieta ipoproteica risparmia nefroni (le unità funzionali del rene), ed è ormai assodato che, nei pazienti negli stadi pre-dialisi o anche in quelli meno gravi, essa rallenta o rimanda l’inizio della terapia sostitutiva poiché preserva la stessa FRR. Da qui si rinforzano le basi per iniziare un trattamento emodialitico incrementale (INC) (14). Ma occorre fortemente sottolineare che i Nefrologi che iniziano questi programmi devono essere consapevoli che il team che inizia o effettua un programma di INC non valuta solo questi aspetti ma deve impegnarsi maggiormente e con molta dedizione alla sorveglianza clinica del paziente e nel valutare i livelli delle principali analisi ematochimiche. Recentemente dopo i lavori di Kalantar-Zadek et Al. sulla emodialisi bisettimanale e di Bolasco e Al. (17,18) sulla dialisi monosettimanale meglio definita come Combined Diet Dialysis Program (CDDP) si è risvegliato l’interesse di molti studiosi sull’applicazione, in pazienti selezionati, di ritmi dialitici meno frequenti come l’emodialisi monosettimanale e bisettimanale. Capita che alcuni pazienti in emodialisi trisettimanale che conservano una discreta diuresi giornaliera o addirittura dimostrano un suo aumento e quindi grazie ad un inaspettato aumento del VFG, consente loro, anche seppur in periodi tempo limitati, di ritornare alla osservazione dell’ambulatorio pre-dialisi in terapia conservativa.
LA DIALISI INCREMENTALE
Le pubblicazioni sulle maggiori riviste europee di Nefrologia e Dialisi hanno penalizzato l’informazione metodologica e scientifica della Dialisi Incrementale in quanto osteggiata dai più scettici o vi è da pensare (ipotizzo!) dalle aziende di dialisi che vedono un pericolo nella riduzione delle loro vendite.
Innanzitutto, è obbligatorio ed inevitabile che i pazienti debbano essere necessariamente ed attentamente pre-valutati prima di intraprendere un programma di INC anche se rimane pur sempre sempre un trattamento sostitutivo “ponte” verso il trapianto o verso ritmi dialitici più frequenti.
IL PERCORSO
L’INC inizia con la valutazione dello status uremico nell’ambulatorio pre-dialisi sinergicamente all’ambulatorio di nefro-nutrizione che allestisce una dieta gradita dal paziente onde assicurare una buona aderenza alimentare (17) per garantire il mantenimento di un eccellente stato nutrizionale ed una diuresi conservata con un funzione renale valutata con il VFG tra i 5 e gli 10 mL/min/ eseguendo raccolte urine, ATTENZIONE: per calcolare la media tra le clearance dell’urea e della creatinina.
All’inizio del programma INC si può scegliere di entrare nella fase CDDP (monosettimanale). Ogni mese e successivamente ogni tre mesi vengono accuratamente calcolati alcuni parametri sul metabolismo dell’urea che vanno ben consolidati nella testa dei nefrologi in cura (19).
Se la scelta ricade sulla monosettimanale devono essere tenuti ben presenti alcuni requisiti organizzativi e di preparazione degli operatori attivando e mantenendo le seguenti fasi : i pazienti con serie patologie associate non possono essere inseriti, occorre valutare attentamente il grado di insufficienza renale e le sue complicanze, essere convinti della buona aderenza dietetica alla prescrizione di una dieta ipoproteica da 0.6g/Kg/die (abbastanza gradita e palatabile con i nuovi validissimi prodotti aproteici presenti in commercio) e con una discreta limitazione del sale negli alimenti. Il giorno di dialisi il paziente deve avere la soddisfazione di potersi alimentare liberamente. Una impostazione meno attenta di un ritmo monosettimanale si interrompe per cause di cattiva collaborazione del paziente come incrementi ponderali eccessivi e come conseguenza anche un prevedibile più o meno rapido declino della diuresi ma anche e soprattutto per la presenza di qualsiasi altra causa o patologia che possa produrre il minimo rischio per il benessere del paziente. Dal 1989 il sottoscritto con il suo gruppo, prima al Brotzu e dopo nell’ASL di Cagliari(20), ha trattato oltre 160 pazienti senza segnalare alcun scompenso cardiaco o sovraccarico di peso; infatti le cause più comuni dei pazienti usciti dal programma sono state la riduzione rapida della diuresi e la cattiva collaborazione dietetica.
Per concludere occorre accennare al programma di dialisi bisettimanale. Può rappresentare una scelta alternativa ma l’attenzione clinica non deve essere minore poiché la diuresi spesso si spegne lentamente e se la quantità di urine impedisce incrementi interdialitici eccessivi ( > 3-5% del peso secco) e se il suo VFG scende sotto i 1.5-2,5/mL/min occorre intraprendere la strada della emodialisi trisettimanale. La differenza del nostro programma dagli altri lavori segnalati in letteratura è che anche in emodialisi bisettimanale il paziente dovrebbe osservare una dieta “ipoproteica” tra 0.9-1 g/Kg/die.
La Dialisi Incrementale dovrebbe essere sempre considerata eticamente e doverosamente con la convinzione di quello che noi abbiamo osservato in tanti anni di esperienza: maggior benessere e migliore qualità di vita dei pazienti, non solo per i pazienti che attendono un trapianto di rene ma soprattutto per evitare inutile overdose dialitica ove la funzione renale residua assurge ad essere un metodo di depurazione più efficiente e completo anche talora della somma di due sedute emodialitiche. Sono in attesa con il prof. Cupisti di una valutazione del nostro protocollo orgogliosamente italiano con la speranza che sia supportato da un minimo di costi relativi alle pubblicazioni ed alle statistiche. Una volta approvato, ad ogni centro dialisi verrà inviato la proposta di partecipazione con la speranza che anche i pazienti ci supportino con la loro voce e le loro associazioni.
Grazie dell’attenzione
Piergiorgio Bolasco
BIBLIOGRAFIA
1) Chandna SM, Farrington K. Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial. 2004 May-Jun;17(3):196-201.
2) Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K. Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dose. Nephrol Dial Transplant. 2009 Aug;24(8):2502-10.
3) Viglino G, Neri L, Barbieri S.Incremental peritoneal dialysis: effects on the choice of dialysis modality, residual renal function and adequacy. Kidney Int Suppl. 2008 Apr;(108):S52-5.
4) Neri L, Viglino G, Cappelletti A, Gandolfo C, Barbieri S. Incremental dialysis with automated peritoneal dialysis. Adv Perit Dial. 2003; 19:93-6.
5) Deltombe O, Van Biesen W, Glorieux G, Massy Z, Dhondt A, Eloot S. Exploring Protein Binding of Uremic Toxins in Patients with Different Stages of Chronic Kidney Disease and during Hemodialysis. Toxins (Basel). 2015 Sep 28;7(10):3933-46.
6) I-Wen W. Kuang-Hung H, Chin-Chan L, Chiao-Yin S, Heng-Jung H et Al. P-Cresyl sulphate and indoxyl sulphate predict progression of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 938–947.
7) Vanholder R, Schepers E, Pletinck A, Nagler EV, Glorieux G. The uremic toxicity of indoxyl sulfate and p-cresyl sulfate: a systematic review. J Am Soc Nephrol. 2014 Sep;25(9):1897-907.
8) Glorieux G, Vanholder R. New uremic toxins – which solutes should be removed? Contrib Nephrol. 2011;168:117-28.
9) Neirynck N, Glorieux G, Schepers E, Pletinck A, Dhondt A, Vanholder R. Review of protein-bound toxins, possibility for blood purification therapy. Blood Purif. 2013;35 Suppl 1:45-50.
10) Gryp T, Vanholder R, Vaneechoutte M, Glorieux G. p-Cresyl Sulfate. Toxins (Basel). 2017 Jan 29;9(2).
11) Neves KR, Graciolli FG, dos Reis LM, Pasqualucci CA, Moysés RM, Jorgetti V. Adverse effects of hyperphosphatemia on myocardial hypertrophy, renal function, and bone in rats with renal failure. Kidney Int. 2004 Dec;66(6):2237-44.
12) Kai Lau. Phosphate excess and progressive renal failure: the precipitation-calcification hypothesis. Kidney Int. 1989 Nov;36(5):918-37.
13) Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A, Leonardis D, Tripepi R, Tripepi G, Mallamaci F, Remuzzi G; REIN Study Group.Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30.
14) Bolasco P, Murtas S, Caria S, Galfrè A, Esposito MP, Contu R et Al. The Power of phosphaturia in the Infrequent Hemodialysis. G Ital Nefrol. 2017 Jan-Feb;34(1).
15) Bolasco P, Murtas S. Clinical benefits of phosphate control in progression of end stage renal disease. Panminerva Med. 2017 Jun;59(2):133-138.
16) Bolasco P, Galfré A, Caria S, Scotto P and Murtas S. Phosphate Nutritional Intake Control between Patient Undergoing Conventional Thrice Weekly and Infrequent Hemodialysis. International Journal of Clinical Nutrition. 2017, 5(1), 18-23.
17) Kalantar-Zadeh K, Unruh M, Zager PG, Kovesdy CP, Bargman JM, Chen J et Al. Twice-weekly and incremental hemodialysis treatment for initiation of kidney replacement therapy. Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2):181-6.
18) Bolasco P, Caria S, Egidi MF, Cupisti A.Incremental approach to hemodialysis: twice a week, or once weekly hemodialysis combined with low-protein low-phosphorus diet?. G Ital Nefrol. 2015 Nov-Dec;32(6).
19) Maroni BJ, Steinman TI, and. Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure . Kidney International, Vol. 27 (1985), pp. 58—65.
20) Bolasco P, Cupisti A, Locatelli F, Caria S, Kalantar-Zadeh K. Dietary Management of Incremental Transition to Dialysis Therapy: Once-Weekly Hemodialysis Combined With Low-Protein Diet. J Ren Nutr. 2016 Nov;26(6):352-359.
